TERAPIA INTENSIVA

Criterios de admision a unidad de terapia intensiva Presentation Transcript

• 1. Lic. María Urquizo
• 2. Criterios de ingreso a la UCI Generalidades Existen 2 condiciones en que el manejo de UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional “Demasiado bien para beneficiarse” “Demasiado enfermo para beneficiarse”
• 3. Por norma general los pacientes admitidos a UCI deben ser agudos graves o críticos con posibilidades de recuperación. No debemos basar el criterio de admisión en un diagnóstico específico sino en la necesidad de los recursos de UCI. En lo posible evitar el ingreso de casos terminales con pronóstico fatal a corto plazo CONSIDERAC IONES GENERALES
• 4. Modelos de criterios de admisión Modelo de priorización Modelo por diagnósticos Modelo por parámetros objetivos Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage. Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3
• 5. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD I Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no puede ser provisto fuera de UCI Pacientes que requieren ventilación mecánica y Drogas vasoactivas Pacientes con shock, Post-operatorio e IRA -Paciente con insuficiencia respiratoria con soporte ventilatorio - shock séptico con monitoreo hemodinámico y drogas vasoactivas Ejemplo
• 6. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD II  Pacientes que requieren monitoreo intenso y pueden llegar a requerir intervención inmediata.  Ej. : pacientes con enfermedades crónicas que presentan estados comorbidos que desarrollan una situación aguda médica o quirúrgica.  Anciano con secuela de ACV que requiere una cirugía  Pacientes con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.
• 7. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD III Pacientes inestables críticamente enfermos por una enfermedad aguda pero que asociada a enfermedad de fondo tienen mínima posibilidad de recuperación y beneficio con el tratamiento en UCI. Estos pacientes pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar la complicación aguda, sin embargo NO SE DARA MEDIDAS EXTRAORDINARIAS DE SOPORTE como: RCP, intubación endotraqueal, ventiloterapia , hemodiálisis, medicación de alto costo
• 8. Prioridades de admisión a UCI PRIORIDAD IV  Pacientes que generalmente NO SON APROPIADOS PARA ADMITIR A UCI  La admisión debe ser individualizada bajo circunstancias inusuales e individualizadas bajo la supervisión del médico tratante, intensivista o Jefe de la UCI  Presenta 2 categorías
• 9. PRIORIDAD IV  IV A: PACIENTES CON BAJO RIESGO DE INTERVENCION ACTIVA  IV B: PACIENTES CON MUERTE INMINENTE
• 10. Modelo diagnostico. Sistema Cardiovascular  I.A.M complicado  Shock cardiogénico  Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención  I.C.C con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico  Emergencias hipertensivas  Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico persistente  Paro cardíaco reanimado  Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica  Aneurisma disecante de la aorta  Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.
• 11. Modelo diagnostico.  Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio  Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica  Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio  Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad  Hemoptisis masiva  Falla respiratoria con intubación inminente  Obstrucción de la vía aérea postoperatoria Sistema Respiratorio
• 12. Modelo diagnostico.  Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia  Coma: metabólico, tóxico o anóxico  Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación  Hemorragia subaracnoídea aguda  Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio  Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar  Estatus epilepticus  Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante  Vasoespasmo  Injuria cerebral aguda severa (TEC) Desordenes Neurológico
• 13. Modelo diagnostico.  Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica  Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia  Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar  Convulsiones post-ingesta de drogas. Sobredosis de drogas
• 14. Modelo diagnostico  Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas  Falla hepática fulminante o subfulminante  Pancreatitis aguda severa  Perforación esofágica con o sin mediastinitis. Desórdenes gastrointestinales
• 15. Modelo diagnostico  Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves  Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica  Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica  Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria  Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico  Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la conciencia  Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias  Hipo- o hiperkaliemia con arritmias o debilidad muscular severa  Hipofosfatemia con debilidad muscular Sistema Endocrino
• 16. Modelo diagnostico  Shock séptico  Monitoreo hemodinámico  Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc)  Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)  Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)  Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)  Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica Misceláneas
• 17. Modelo por parámetros objetivos Signos vitales  Pulso <40 o > 150 lpm  PAS< 80 mmHg o 20 mmHg  PAM < 60 mmHg  PAD > 120 mmHg  FR >35 rpm Imagenología  Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con alteración de la conciencia o focalidad neurológica  Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad circulatoria  Aneurisma disecante de la aorta
• 18. Modelo por parámetros objetivos Valores de laboratorio  Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L  Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L  PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7  Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL  Niveles tóxicos de drogas u otra sustancia química en un paciente. Electrocardiografía  Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva  Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica  Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular  Bloqueo AV completo
• 19. Modelo por parámetros objetivos Hallazgos fisicos  pupilas anisocoricas en un paciente inconciente.  Taponamiento cardiaco  Anurias  Coma, convulsiones  Cianosis  Score de Coma de Glasgow < 12  Quemaduras >20%
• 20. CONCLUSION  PESE A LA RECOMENDACIÓN DE LAS GUIAS SOBRE EL INGRESO, EL MISMO SIEMPRE TERMINARÁ ESTANDO BAJO EL CRITERIO Y LA EXPERIENCIA DEL MÉDICO Y LOS PROTOCOLOS NO SON UNA CAMISA DE FUERZA SINO UNA RECOMENDACION BASADA EN LA EVIDENCIA
• 21. ESCALAS DE VALORACI ON
• 22. APACHE Se utiliza 12 variables clínicas, fisiológicas y de laboratorios estandarizadas, que reciben puntuación de 0 a 4 de acuerdo con el grado de compromiso frente a la normalidad (entre más alterada se encuentre una variable, mayor porcentaje tendrá) Uno de los objetivos es el de refinar la exactitud de la predicción del riesgo para pacientes de forma individualizada.
• 23. a. variables fisiológicas +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura rectal(0C) >41 39– 40,9 38,5 – 38,9 36 – 35,9 3 4– 35,9 30 – 31,9 30 – 31,9 < - 29,9 Presión arterial (mmHg) >1 60 - 130 - 159 110 - 129 7 0- 109 50- 69 <49 - Frecuencia cardiaca >180 110-139 70-109 55-69 40-54 <39 Frecuencia respiratoria >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5 Oxigenación FIO2>0,5D(A-a)O2 FIO2<0,5 D(A-a)O2 FIO2<0,5PaO2 >500 350-499 200-349 <200 >70 61- 70 55- 60 <55 Ph arterial >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33- 7,49 7,25- 7,32 7,15- 7,24 < 7,15 Sodio sérico (mEq/L) >180 160- 179 155- 159 150- 154 130- 149 120- 129 111- 119 < 110 Potasio sérico (mEq /L) >7 6-6,9 5,5- 5,9 3,5- 5,4 3-3,4 2,5- 2,9 <2,5 Creatinina (mg%) >3,5 2-3,4 1,5- 1,9 0,6- 1,4 <0,6 Hamatocrito (%) >60 50- 59,9 46- 49,9 30- 45,9 20- 29,9 <20 Glóbulos blancos (/mm3) >40 20- 39,9 15- 19,9 3-14,9 1-2,9 <1 Escala de Glasgow: 15 – valor observado.
• 24. a. Puntuación para patología crónica Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica severa o está comprometido, asignar los siguientes puntos: a) Para no quirúrgico o para post-operatorio de cirugía de urgencia: 5 puntos. b) Para post.operatorio de cirugía electiva: 2 puntos. a. Puntuación para edad. Edad (años) Puntos <44 45- 54 55-64 65-74 >75 0 2 3 5 6
• 25. Se basa en la premisa de que, independientemente del diagnostico, cuanto más tratamiento recibe un paciente, mayor es la severidad de la patología. Este índice cuantifica 28 intervenciones terapéuticas puntaje que varia del 1 al 4 de acuerdo con la complejidad, grado de invasión y tiempo utilizado UTILIZADO POR EL PACIENTE REALIZAR DETERMINADO PROCEDIMIENTO TISS
• 26. Agrupación de actividades Puntos Actividades básicas Monitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico) Laboratorio (química y cultivos) Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral) Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente) Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día) Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas-quemado grave Cuidados de drenes (excepto SNG y SNE) 5 1 2 3 1 1 3 Soporte ventilatorio Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEP Soporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO, oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem anterior. Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomía Tratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación, aspiración traqueal. 5 2 1 1
• 27. N A S Son actividades básicas relacionadas en el TISS en: monitoreo y control, procedimientos de higiene, movilización y procedimientos, soporte y cuidados a los familiares, tareas administrativas y gerenciales, cuidado de drenes, investigación de laboratorios, esto ayuda a la sobre carga de trabajo porque la gran parte de actividades ya se realiza en el TISS.
• 28. PAFI  ESCALA DE FIO2 O X 4 + 20 Lts. de O2 FIO2 Ambiental 21 % 1 + 3 24 2 + 4 28 3 32 4 36 5 40 6 44 POR MASCARILLA HASTA 100% DE FIO2
• 29. FORMULA PARA EL PAFI Pa O2 Fi O2 GASOMETRIA PACIENTE X 100
• 30. PAFI  ESCALA: VALOR INTERPRETACIÓN >300 NORMAL <300 INJURIA PULMONAR <200 DISTRES RESPIRATORIO <100 DISTRES RESPIRATORIO CATASTROFICO
• 31. EJEMPLOS  Pa02 = 90  SIN OXIGENO Pa O2 Fi O2 90 21 4,28 X 100 428 NORMAL
• 32. EJEMPLOS  Pa02 = 90  CON 3 Lts x min Pa O2 Fi O2 90 32 2,81 X 100 281 INJURIA PULMONAR
• 33. EJEMPLOS  Pa02 = 90  Fi O2 = 50 % Pa O2 Fi O2 90 50 1,80 X 100 180 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO
• 34. EJEMPLOS  Pa02 = 90  Fi O2 = 98 % Pa O2 Fi O2 90 98 0,91 X 100 91 SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO CATASTROFICO
• 35. Según el modelo de Virginia Henderson los seres humanos tenemos 14 necesidades básicas: 1. Respirar normalmente. 2. Alimentarse e hidratarse. 3. Eliminar por todas las vías corporales. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas. 5. Dormir y descansar. 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene y la integridad de la piel. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas. 10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores… 11. Vivir de acuerdo con los propios valores. 12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal
• 36. Realizar higiene: – Higiene Corporal Completa — c/ día. – Higiene orificios naturales en pacientes sedados: Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise. Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise. – Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez que precise. – Corte e higiene de uñas — Si precisa. – Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si tiene). – Peinado. – Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados. – Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise. – Lavado de cabeza — c/ 7-10 días. Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten: – Alto riesgo — c/ 2 ó 3 horas. – Riesgo medio — c/ 3-4 horas.
• 37. Cura zona de inserción de catéter periférico c/ 48-72 horas según protocolo. – Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas según protocolo. – También se ha de levantar el esparadrapo , siempre que esté sucia, con sangre, apósito despegado o siempre que se tenga sospecha de infección. – Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción. – Cambio de catéter central se realiza c/ 7 días. – Cambio de equipo de llaves de tres pasos y cambio de equipo de perfusión se realizará c/ 48 horas, y cada vez que precise. – Equipo de nutrición parenteral se cambiará a diario, al cambiar la nutrición. – Lavado de llaves después de cada extracción analítica. – Cambio del contenido de diluciones continuas de medicación, c/ 24 horas. CUIDADOS DE LA VIA VENOSA
• 38. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN UCI A PACIENTES CRITICOS
• 39. Sonda vesical: Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital. Lavado con suero fisiológico del exterior de la S.V. c/ 24 horas. Fijación en cara interna del muslo. Cambio recomendado c/ 30 días. – Sonda Nasogástrica: Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas; Comprobar la permeabilidad. Cambio recomendado c/ 30 días. CUIDADO DE DRENAJES/ELIMINACION
• 40. CUIDADOS RESPIRATORIOS Aspiración de secreciones, si precisa. – Realizar la gasometría venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de resultados analíticos el patrón respiratorio del paciente. – Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía venosa central.
• 41. BALANCE HIDRICO Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas Entradas: Alimentación oral o enteral. Medicación IV u oral Sueroterapia. Transfusiones. Salidas: Drenajes. Deposiciones Vómitos. Diuresis. Balance de hemodiafiltración. Perdidas insensibles Contabilizar, medir y registrar en la gráfica todas las salidas y entradas.